La pacientii cu antecedente neurologice acest sindrom poarta numele de detrusor hiperactiv neurologic si diagnosticul de certitudine este obligatoriu si este urodinamic. Obiective: trecerea în revista a literaturii medicale si colectarea datelor recente despre etiologie, diagnostic si tratament; prezentarea definitiilor si a standardelor ICS. Material si metoda: datele au fost identificate prin cautare via Medline a termenilor: overactive bladder, neurogenic bladder, overactive detrusor, urge incontinence, prevalence, treatment asociati cu stroke, neurologic patient. Au fost selectate articolele tip systematic review, meta analysis, up-date.
Cuvinte cheie: accident vascular cerebral, vezica hiperactiva, detrusor hiperactiv, imperiozitate, urodinamica, medicamente antimuscarinice.

Abstract:
Introduction: The overactive bladder syndrome is defined as urgency, with or without urge incontinence, frequently associated with frequency and nocturia. For the neurological patient the syndrome is called overactive neurogenic detrusor; for this the diagnosis is urodynamic. Objectives: To review the recent literature on etiology, diagnostic, treatment and also to present the new ICS definitions and standards. Material and method: articles were identified via Medline search of the key words: overactive bladder, neurogenic bladder, overactive detrusor, urge incontinence, prevalence, treatment, associated with stroke, neurological patient. A selection of the systematic reviews, meta analysis and up-dates was done.
Key words: stroke, overactive bladder, detrusor overactivity, urgency, urodynamics, antimuscarinic drugs.

Introducere; definitiile tulburarilor urinare

Societatea Internationala de Continenta (ICS – International Continence Society) se ocupa cu studiul tulburarilor functionale ale aparatului urinar inferior. În 1999 a înfiintat un comitet de standardizare care sa se ocupe cu definirea tulburarilor de umplere ale vezicii urinare. Acestea erau caracterizate de termeni variati precum vezica instabila, sindrom imperiozitate frecventa, detrusor instabil (Chaikin 2001). În 2002 Comitetul de Standardizare al ICS a publicat definitiile acestor tulburari pe care le redam în continuare.
Vezica hiperactiva (overactive bladder – OAB) este definita ca imperiozitatea mictionala (urgency) cu sau fara incontinenta prin imperiozitate (urge incontinence), frecvent asociata cu urinarea frecventa si nocturie.
Imperiozitatea mictionala este simptomul cheie al sindromului vezicii hiperactive. Imperiozitatea mictionala este definita ca senzatia subita si intensa de a urina si care nu poate fi amînata.
Incontinenta prin imperiozitate este definita ca pierderea involuntara de urina precedata sau însotita de imperiozitate. Urinarea frecventa este simptomul pacientului care considera ca urineaza prea des ziua. Aprecierea este doar a pacientului neexistînd o valoare limita a urinarilor diurne care sa reprezinte granita dintre normal si patologic.
Nocturia este simptomul pacientului care afirma ca se trezeste de mai mult de o data pe noapte pentru a urina.
Imperiozitatea mictionala apare rar monosiptomatic; exista pacienti care îsi reduc voluntar ingestia de lichide si ca urmare vor urina rar, dar cu volume reduse, fapt ce poate fi obiectivat de calendarul mictional (Abrams 2003).
Trebuie subliniat ca este necesar sa se demonstreze existenta imperiozitatii asociata cu cel putin înca un simptom (urinare frecventa, nocturie) pentru diagnosticul vezicii hiperactive. Aceasta asociere a doua sau mai multe simptome pentru un diagnostic cert a facut sa se impuna denumirea de “sindrom al vezicii hiperactive”, denumire care a fost adoptata si de ICS.
Definitia sindromului vezicii hiperactive presupune excluderea altor cauze ce pot determina tulburari de umplere vezicala (infectioase sau tumorale, ce vor fi prezentate ulterior).

Detrusorul hiperactiv neurogen, vezica hiperactiva neurogena

Detrusorul hiperactiv este un diagnostic urodinamic bazat pe prezenta contractiilor involuntare ale detrusorului în timpul fazei de umplere (în timpul cistometriei de umplere, descrisa la sectiunea diagnostic).
Detrusorul hiperactiv este împartit în detrusor hiperactiv idiopatic, cînd nu poate fi pusa în evidenta o etiologie clara si detrusor hiperactiv neurogen cînd coexista o conditie patologica neurologica relevanta.
Amplitudinea contractiei involuntare a detrusorului în timpul umplerii vezicale trebuia sa fie de cel putin 15 cm H2O pentru a putea diagnostica hiperactivitatea detrusorului. Standardul ICS din 2002 a renuntat la aceasta valoare minima. Orice contractie, de orice amplitudine, a detrusorului, în timpul umplerii este considerata hiperactiva.

Epidemiologia tuburarilor urinare post AVC

Accidentul vascular cerebral (AVC) este un eveniment neurologic major cu efecte reziduale temporare sau permanente ce includ de la alterarea memoriei, a vederii, a vorbirii, la alterarea motricitatii si la alterarea controlului mictiunii si a functiilor sexuale. Ultimele doua sechele implica urologul în îngrijirea acestei categorii de pacienti. Alterarea functiilor (umplere, golire) aparatului urinar inferior (vezica si sfinctere) poate merge de la incontineta la retentie de urina.
Deoarece AVC afecteaza predominent vîrstnicii, pacientii au frecvent comorbiditati ce au deasemenea impact asupra aparatului urinar inferior. Afectarea functiilor aparatului urinar inferior anterior momentului AVC poate fi datorata diabetului zaharat, tulburarilor vasculare, varstei si statusului hormonal ce pot avea ca urmare urinarea frecventa, imperiozitatea mictionala, pierderea de urina la efort cît si obstructiei subvezicale prin tumori prostatice.
Studiile clinice au aratat ca prezenta incontinentei urinare dupa AVC este un element de prognostic prost. Wade si Hewer au urmarit un lot de 532 pacienti imediat dupa AVC si au observat ca din cei cu incontinenta urinara 50% au decedat în primele 6 luni. La cei la care incontinenta persista si dupa 3 saptamîni au observat, pe lînga riscul crescut de deces si o sansa scazuta de reabilitare motorie. Deasemenea, au observat diferente în nivelul de constienta; 63% din cei incontinenti prezentau alterarea constientei fata de 1% din cei continenti. (15, 16).
Exista numeroase studii care evalueaza calitatea vietii pacientilor cu vezica hiperactiva idiopatica dar nu am gasit studii referitoare la alterarea calitatii vietii pe care o produc tulburarile urinare pacientilor neurologici.
Sindromul vezicii hiperactive altereaza profund calitatea vietii pacientilor datorita caracterului rapid si imposibil de anticipat al simptomelor, imperiozitatea si frica de incontineta alterînd psihicul individului si reducînd activitatea sociala (Wyndaele 2001, Rovner 2002). Comparînd calitatea vietii pacientilor cu sindrom al vezicii hiperactive cu cea a pacientilor cu diabet, a celor cu hipertensiune si a celor cu depresie, doar cei cu depresie au avut un scor mai slab decît cei cu vezica hiperactiva (Wyndaele 2001).

Neurofiziologia controlului aparatului urinar inferior

Centrii care controleaza si coordoneaza mictiunea sunt situati la niveluri suprapontin, pontin si spinal.
Integrarea functiilor vezico sfincteriene este realizata la nivelul puntii cerebrale. Stocarea urinei si evacuarea vezicii sunt coordonate de doua centre distincte: centrul pontin al stocarii si centrul pontin al mictiunii ce nu par a fi interconectate la acest nivel.
Mictiunea se desfasoara prin reflex spinobulbospinal coordonat de centrul pontin al mictiunii si modulat de impulsuri din hipotalamus, talamus, ganglionii bazali, cerebel si cortex.
Influenta suprapontina este mai ales inhibitorie. Cerebelul, ganglionii bazali si cortexul frontal reprezinta zonele cele mai importante pentru inhibarea mictiunii, afectarea lor producînd urinarea imperioasa, frecventa, însotita de episoade de incontinenta, ceea ce este cunoscut sub denumiri variate: detrusor hiperactiv, detrusor hiperreflex, vezica hiperactiva neurologica. ICS a stabilit ca denumirea standard pentru aceasta patologie: „detrusor hiperactiv neurologic”.

Diagnosticul tulburarilor urinare dupa AVC

Conform definitiei ICS diagnosticul detrusorului hiperactiv este unul urodinamic.
Evaluarea pacientului începe însa cu obiectivarea simptomelor, istoricul lor, examenul fizic.
Simptomele urinare cele mai frecvente ale pacientului dupa un AVC stabilizat sunt urinarea frecventa, urinarea cu imperiozitate si incontinenta urinara prin imperiozitate. Acestea sunt evaluate prin anamneza si calendar mictional. Calendarul mictional este un instrument de neînlocuit în evaluarea simptomelor si în stabilirea diagosticului pacientului cu sindrom al vezicii hiperactive, atît la prima vizita cît si în cursul tratamentului. Pacientul noteaza pe o perioada de 1 - 3 zile ora si cantitatea urinata la fiecare mictiune, episoadele de imperiozitate, eventual de incontinenta, cît si lichidele consumate. Pot fi evidentiate astfel consumul excesiv de lichide, poliuria, obiceiuri alimentare care pot determina mictiuni frecvente. Uneori poate fi înteles contextul episoadelor de imperiozitate sau de incontinenta. Datele din calendarul mictional sunt esentiale pentru modularea terapiei si pentru implicarea pacientului în modificari comportamentale necesare unei reusite terapeutice.
Antecedentele patologice si examenul fizic trebuie sa elimine posibilitatea ca simptomele urinare sa se datoreze unei patologii concomitente sau anterioare AVC, în principal metabolice (diabet) sau neurologice (traumatism vertebral, hernie de disc intervertebral,etc).
Indicatia probelor urodinamice este stabilita doar dupa eliminarea posibilitatii ca simptomele sa se datoreze altor patologii vezicale: infectioase, litiazice, tumorale, neurologice, metabolice. Minimul necesar este sumarul de urina în functie de rezultatul caruia se decide necesitatea altor investigatii (Wyndaele 2001).
Testul urodinamic care stabileste diagnosticul de detrusor hiperactiv este cistometria de umplere. Vezica este cateterizata cu un cateter subtire cu doua cai, una pentru umplere si una pentru înregistrarea presiunii; în timpul umplerii vezicii cu ser fiziologic la temperatura camerei apar contractii ale detrusorului care sunt înregistrate de un computer. Nu mai exista, în standardul actual ICS, o valoare minima limita a amplitudinii contractiei care sa stabileasca dignosticul de detrusor hiperactiv dar, trebuie tinut seama ca cele cu valoare mai mica de 5 cm H2O sunt considerate dificil de interpretat (Abrams 2003). Deasemenea trebuie subliniat ca înregistrarea unor contractii ale detrusorului în timpul cistometriei nu are valoare diagnostica daca pacientul nu are concomitent imperiozitate sau senzatia de a urina (Wyndaele 2001).
Pacientul neurologic cu tulburari urinare trebuie evaluat de urolog si trebuie supus probelor urodinamice pentru a elimina riscul unor presiuni endovezicale de umplere si golire patologice care sa puna în pericol aparatul urinar superior; datele obtinute la urodinamica sunt singurele care pot modula diagnosticul între obstructie subvezicala, detrusor areflex si detrusor hiperactiv. Studiile urodinamice (39) au aratat ca circa 66% din pacienti prezentau dupa AVC detrusor hiperactiv. Restul pacientilor prezentau incontinenta prin prea plin ca urmare a detrusorului areflex si a distensiei vezicale. Încercarile de a corela zona accidentului, ischemic sau hemoragic, cu diagnosticul urodinamic al vezicii neurologice au fost neconcludente.
Au putut fi corelate statistic întinderea si gravitatea AVC care sunt proportionale cu aparitia detrusorului areflex si a retentiei urinare persistente. Deasemnenea, leziunile hemoragice dau în 85% din cazuri detrusor areflex fata de doar 10% în cazul pacientilor cu AVC ischemic. Dissinergia detrusor sfincter striat este rara la pacientii cu AVC.

Tratament

Pentru pacientii cu detrusor hiperactiv neurologic exista trei linii de tratament:

1. conservator, constînd în doua tipuri de terapie care frecvent sunt asociate de la început:
1. terapie comportamentala, terapie a planseului pelvin;
2. terapie medicala – blocanti muscarinici, terapie instilationala, alte medicamente.
2. chirurgical reversibil: neuromodulatie
3. chirurgical ireversibil: denervare vezicala, cistoplastie de marire, derivatie urinara.

Pentru a începe tratamentul unui pacient cu detrusor hiperactiv neurologic primul pas este ca pacientul sa ceara acest lucru (Wein 2003). Al doilea pas important este discutia cu pacientul în care sa i se prezinte: modul în care functioneaza aparatul urinar inferior si modul în care apar simptomele pe care le acuza, modalitatile terapeutice si gradul lor de succes, necesitatea urmaririi evolutiei cu ajutorul calendarului mictional si fixarea obiectivelor principale ale tratamentului (Wyndaele 2001). Acest pas este foarte important în asigurarea compliantei pacientului. Fixarea obiectivului, care trebuie sa fie ameliorarea simptomului cel mai suparator pentru pacient, asigura evitarea unor esecuri datorita sperantelor nejustificate ale pacientului. Vindecarea reprezinta lipsa totala a bolii iar în cazul detrusorului hiperactiv neurologic acest obiectiv este irealizabil; mai realist este obiectivul de ameliorare a simptomelor si de crestere a calitatii vietii.
Terapia comportamentala consta în utilizarea datelor din calendarul mictional pentru a întelege contextul în care apar simptomele si adaptarea la acestea. Pacientul va fi instruit asupra consumului de lichide, asupra modului cum poate amîna urinarea imineta, cum poate preveni simptomele prin urinari la ore stabilite (timed voiding), cum trebuie sa creasca progresiv intervalul între prima senzatie de a urina si momentul urinarii (bladder drill) (Wyndaele 2001).
În cazul pacientilor cu evolutie lenta în întelegerea terapiei comportamentale (sau refuzul acesteia) pot fi folosite metode de fizioterapie: antrenamentul planseului pelvin si biofeedback-ul. Exersarea muschilor planseului pelvin se poate învata si executa la început sub controlul unui fizioterapeut (cînd da si cele mai bune rezultate) pentru ca apoi pacientul sa faca exercitii zilnice acasa; cînd contractiile pelvine sunt slabe pot fi folosite metode de stimulare electrica. A fost dovedit faptul ca o musculatura perineala tonica si cu contractie voluntara puternica inhiba eficient contractiile involuntare ale detrusorului (Cardozo 2000, Wyndaele 2001).
Biofeedback-ul este o metoda prin care pacientul învata cum sa îsi reantreneze vezica (bladder retrainig) folosind un stimul vizual sau auditiv; pacientul vede sau aude contractia musculaturii sale perineale, care este conectata la un electromiograf de suprafata, si o poate modula ca intensitate si durata (Cardozo 2000). Deasemenea exista si o metoda de biofeedback urodinamic cînd pacientul, în timpul cistometriei, vede contractia involuntara a detrusorului înregistreaza semnele prevestitoare ale acesteia si îmvata sa o controleze (Wyndaele 2001).
Aceste metode pot duce la ameliorare pacientului daca sunt aplicate corect si regulat (Wyndaele 2001, Wein 2003, Cardozo 2000); timpul necesar pîna sa apara ameliorarea este de 3-6 luni (Kerrebroeck 1999).
Terapia medicala este reprezentata în prezent de antagonistii receptorilor muscarinici. Receptorii muscarinic prezinta cinci subtipuri. Subtipurile M2 si M3 sunt prezente în detrusorul uman. Subtipul M2 predomina ca numar (60%) dar receptorii M3 sunt responsabili de contractia detrusorului din timpul mictiunii (Andreson 2004). Rolul receptorilor M2 în functia vezicii nu a fost clarificat. Receptorii muscarinici M1 au rol în procesele cognitive ale sistemului nervos central, receptorii M2 în sistemul cardiovascular, receptorii M3 în motilitatea intestinala, receptorii M3 si M5 în contractia muschilor ciliari. Ca urmare efectele adverse ale medicamentelor antimuscarinice pot fi explicate prin distributia acestor receptori: gura uscata – M1, M3, tahicardie – M2, constipatie – M2, M3, dificultati de acomodare vizuala – M3, M5 (medicamentele antimuscarinice sunt interzise în caz de glaucom cu unghi îngust) (Anderson 2004).
Medicamentele antimuscarinice cele mai utilizate si studiate sunt:

• Oxybutinina are efecte multiple antimuscarinice neselective, relaxante pe musculatura neteda si anestezica locala. Efectul principal este antimuscarinic si se exercita prin metabolitul sau (Anderson 2004). Datorita metabolitului sau foarte activ formele slow-release nu au înregistrat o scadere a reactiilor adverse cum era de asteptat. În prezent exista forme de administrare transdermale care sunt în curs de evaluare. Oxybutinina este folosita cu succes si în terapia instilationala intravezicala.
• Tolterodina are doar efecte antimuscarinice neselective. Forma ei slow-release s-a dovedit mai eficienta si cu reactii adverse mai blînde decît oxybutinina în forma slow-release (Rovner 2001). Este singurul medicament din aceasta clasa care a fost evaluat în studiu clinic de 9 luni (restul studiilor clinice cu antimuscarinice au o medie de 3 luni); eficacitatea sa s-a mentinut nemodificata pe perioada de 9 luni (Garnett 2003). Este considerat ca avînd efecte adeverse mai reduse asupra glandelor salivare (Anderson 2004).
• Trospium are efecte antimuscarinice neselective.
• Propiverina are efecte antimuscarinice si actiune de antagonizare a calciului. Are metaboliti multipli, multi dintre ei activi (Anderson 2004)
• Darifenacina si Solifenacina sunt antimuscarinice M3 selective, recent aprobate. Studiile clinice vor defini beneficiul lor terapeutic si le vor compara cu celelalte antimuscarinice (Haab 2004).

Studiile clinice înregistreaza ameliorarea imperiozitatii si disparitia episoadelor de incontinenta prin imperiozitate la 50 – 75% din pacientii tratati cu antimuscarinice (Wein 2003, Kerrebroeck 1999). Reactiile adverse apar în 14-70 % din cazuri, cele mai frecvente fiind gura uscata si constipatia (Norton 2003).
Cel mai bun prim pas în tratametul pacientilor cu detrusor hiperactiv neurologic este asocierea medicametelor cu terapia comportamentala si metodele de fizioterapie (Wyndaele 2001). Acesta este considerat standardul ideal si se apreciaza ca este nevoie de un interval de circa 6 luni de tratament combinat pentru a aprecia eficacitatea acestuia (Kerrebroeck 1999).
Alte medicamente încercate în tratamentul sindromului vezicii hiperactive, cu efecte înca incomplet cuantificate sunt: imipramina, duloxetina, medicamentele cu actiune pe receptorii noradrenalinei, dopaminei, acidului gama-aminobutiric, cît si medicamentele alfa-blocante (Anderson 2004). Sunt în curs de evaluare medicamente ce actioneaza asupra canalelor de potasiu, medicamente inhibitoare ale ciclo-oxigenazei, medicamente ce reduc activitatea aferenta, prostaglandine (Yoshimura 2002).
Stimularea electrica în tratamentul vezicii hiperactive se poate adresa direct centrilor sacrati ai mictiunii prin stimulare periferica vaginala sau tibiala a fibrelor aferente cu curenti de alta intensitate si frecventa decît cele care determina contractie musculara (Kerrebroeck 1999).
Neuromodulatia reprezinta o metoda chirugicala reversibila de stimulare electrica rezervata cazurilor refractare la prima linie de tratament (Kerrebroeck 1999). Procedura are doua etape: evaluarea efectului modularii electrice a centrilor sacrati prin introducerea unui ac prin gaurile sacrate S2-S3 si stimulare pentru 24 de ore; în caz de reusita se realizeaza implantul definitiv. Rezultatele pozitive sunt semnificative dar procedura este scumpa (Wyndaele 2001).
Operatiile de marire vezicala sunt rar folosite la acesti pacienti. Recent s-a reusit cultivarea de celule de tesut vezical pe matrice de colagen acelulara, in vitro, si reimplantarea ulterioara cu marirea capacitatii vezicale cu rezultate promitatoare (Wyndaele 2001).

Concluzii

Urinarea frecventa cu imperiozitate si episoade de incontinenta reprezinta un element de alterare a calitatii vietii pentru multi dintre pacientii care sunt în recuperare dupa un AVC.
Ameliorarea functiei aparatului urinar inferior necesita în primul rînd un pacient compliant dar si un urolog compliant care trebuie sa acorde timp anamnezei pentru a întelege si modifica comportamentul pacientului. Calendarul mictional este pentru acest scop instrumentul esential.
Al doilea pas în tratament este asocierea la terapia comportamentala a medicamentelor antimuscarinice care si-au dovedit eficienta. Noile definitii ICS usureaza utilizarea termenilor medicali în relatia cu pacientul si uniformizeaza conceptul de vezica hiperactiva si detrusor hiperactiv pentru cercetarea medicala.

Articol realizat de A.V. Manu-Marin, N. Calomfirescu
Spitalul “Profesor Dr.D.Gerota” Sectia Urologie