Recomandările Asociaţiei Europeane de Urologie- Incontinenţa Urinară (IU) la barbaţi

Factorii de risc: vârsta înaintată, existenţa simptomelor de tract urinar inferior, ITU (infecţii de tract urinar inferior), deprecierea cognitivă, tulburări neurologice şi chirurgia prostatei.

Vezica hiperactivă (VH)
Prevalenţa acestei afecţiuni variază la bărbaţii adulţi de la 10% la 26% şi la femeile adulte de la 8% la 42%. Ea creşte cu vârsta şi de multe ori este asociată cu alte simptome urinare.

Farmacoterapia
Multe medicamente au fost dezvoltate pentru tratamentul IU. Deşi medicamentele pot fi eficace la unii pacienţi, frecvent ele nu sunt continuate pe termen lung din cauza efectelor secundare. Astfel, medicamentele pot fi considerate ca un adjuvant la terapia conservatoare.

Medicamente utilizate în tratamentul VH / incontinenta urinara de urgenţa (IUU)
Relevanţa clinică a eficacităţii medicamentelor antimuscarinice comparativ cu placebo a fost discutată pe larg. Cu toate acestea, meta-analize recente asupra celor mai utilizate medicamente antimuscarinice au arătat în mod clar că aceste  medicamente oferă un beneficiu clinic semnificativ. Nici unul dintre cele mai frecvent utilizate medicamente antimuscarinice (darifenacin, fesoterodină, oxibutinină, propiverină, solifenacin, tolterodină şi trospium) nu este ideal pentru tratamentul de primă linie al tuturor pacienţilor cu VH. Tratamentul optim ar trebui să fie individualizat, având în vedere comorbidităţile şi medicaţia administrată concomitent, precum şi profilu lfarmacologic al diferitelor medicamente.

Medicamente utilizate în tratamentul incontinenţei urinare de stres (IUS)
Factorii care pot contribui la închiderea uretrală includ tonusul sfincterelor uretrale striate şi netede, precum şi proprietăţile pasive ale mucoasei uretrale proprii, în special vascularizaţia sa. Contribuţia relativă a acestor factori asupra presiunii intrauretrale este încă în curs de dezbatere. Există  dovada că o parte substanţială a tonusului uretral este mediată prin stimularea adrenoreceptorilor α în musculatura uretrală netedă de către noradrenalină. Unfactor contributoriupentru Incontinenta Urinara de Efort, mai ales la femeile în vârstă cu o lipsă de estrogen, poate fi deteriorarea coaptarii mucoasei uretrale.

Incontinenţa la barbaţi

Evaluare iniţială - identificare şi excluderea pacienţilor cu incontinenţă complicată (IC), care au nevoie să fie supuşi unui management de specialitate. IC cuprinde pacienţi cu incontinenţă recurentă, după o intervenţie chirurgicală anterioară, nereuşită, cu IU totală, şi/sau cu simptome asociate cum ar fi durere, hematurie, ITU recurentă, simptome de golire, şi/sau istoric de radioterapie pelviană anterioară ori intervenţie chirurgicală pelviană radicală.

Restul de pacienţi cu antecedente de IU poate fi împărţit în patru grupe principale de simptome adecvate pentru managementul iniţial: (1) pierderea de la sfarsitul urinarii, (2) incontinenţa în timpul activitaţii fizice, (3), incontinenţa cu simptome mixte de efort şi de urgenţă, şi (4) urgenţă la urinare sau frecvenţă crescută a urinarii cu sau fără incontinenţă.

Management conservator - orice tratament care nu implică intervenţii farmacologice sau chirurgicale. Cu toate acestea, pentru VH, strategiile conservatoare sunt adesea combinate cu tratament medicamentos.

Multe intervenţii de management conservator necesită o  schimbare de comportament, care nu este uşor a fi iniţiată sau menţinută. Majoritatea pacienţilor cu simptome uşoare până la moderat doresc să încerce la început tratamente mai putin invazive. Pentru pacienţii cu simptome severe ori complicate ar putea fi necesar, direct, un management de  specialitate.

În general, pentru barbaţii cu scurgeri (dribling) postmicţiune nu mai este necesară o evaluare ulterioară. Pacientului ar trebui să i se spună cum să exercite o puternică contracţiea muşchilor planşeului pelvin după urinare sau să comprime manual bulbul uretral direct/imediat după micţiune.

Pentru barbaţii cu IUS, incontinenţă de urgenţă, sau mixtă stres/de urgenţă, managementul iniţial trebuie să includă consiliere despre stilul de viaţa adecvat, terapie fizică, golire programată, terapie comportamentala şi medicaţie. Dacă tratamentul iniţial nu are succes după o perioadă rezonabilă de timp (de exemplu, 8-12 săptămâni), sfatul unui specialist este foarte recomandat.

Managementul de specialitate pentru IU la bărbaţi
Specialistul decide să reinstaureze managementul iniţial dacă terapia anterioară a fost inadecvată. Pacienţii cu incontinenţă complicată necesită teste suplimentare (de exemplu, citologie, uretrocitoscopie sau ecografiatractului urinar) pentru a exclude orice altă patologie care ar putea sta la baza simptomelor. Dacă aceste teste sunt normale, pacienţii pot fi trataţi pentru incontinenţă prin opţiuni de management iniţial sau de specialitate, după caz. Dacă simptomele persistă, studiile urodinamice sunt recomandate pentru a stabili un diagnostic bazat pe constatări fiziopatologice (diagnostic urodinamic).

Tratament
Dacă managementul iniţial nu a dat rezultate, iar incontinenţa este percepută ca neplăcută pentru pacient şi afectează calitatea vieţii lui, trebuie luată în considerare terapia invazivă.

IU după prostectomia radicală (PR)
Factorii de risc raportaţi pentru incontinenţă după PR includ vârsta la momentul operaţiei chirurgicale, dimensiunea prostatei, comorbidităţi, chirurgia laparoscopică robotizată de salvare a nervilor responsabili cu erecţia, stenoza gâtului vezicii urinare, stadiul tumoral (eventual asociat tehnicii chirurgicale), vezica urinară preoperatorie şi disfuncţia sfincterului. Riscul nu este asociat tehnicii de prostectomie (radicală vs cu păstrarea nervilor; deschisă vs laparoscopie vs robotizată), în conformitate cu rapoartele centrelor de excelenţă/referinţă.

Incompetenţa sfincteriană
Pentru IU de efort ca urmare a incompetenţei sfincterului, după o perioadă de management conservatorde cel puţin 6-12 luni după PR, sfincterul urinar artificial (SUA) este tratamentul de alegere pentru pacienţii cu IU moderată până la severă. În studii care au raportat rezultate ale tratamentui prin sfincter artificial în IU după o intervenţie chirurgicală pentru obstrucţie benignă de prostată şi a cancerului de prostată, împreună, ratele de succes pentru SUA variază între 59% şi 90% (de la nici unul la un tampon igienic pe zi). Prostata trebuie să fie îndepărtată pe cale chirurgicală, dacă există infecţie sau apar eroziuni. La pacienţii cu un implant, cateterizarea transuretrală sau endoscopia necesită o atenţie specială cu dezactivarea sfincterului înainte pentru a preveni daune la nivelul uretrei.

IUS uşoară până la moderat
- bandeletele suburetrale tip praştie (sling) reprezintă o alternativă pentru barbaţii cu IUS uşoară până la moderat (radioterapia este un factor de risc advers). Succesul minim global este de 58%, cu cele mai bune rezultate obţinute la pacienţii cu un nivel scăzut până la moderat de scurgere urinară, care nu au făcut radioterapie.
- agenţii de încărcare sunt o opţiune mai puţin eficientă pentru unii bărbaţi cu IUS uşoară până la moderată. Rata de eşec timpuriu este de aproximativ 50%, iar orice efect benefic scade cu timpul.

Incontinenţa urinară de urgenţă (IUU)
- implantarea de baloane de compresie reglabile este o nouă opţiune de tratament.
-injecţia cu toxina botulinică A în muşchiul detrusoreste un tratament minim invaziv.

Alte opţiuni de tratament includ neuromodularea sau miectomia muşchiului detrusor, cistoplastia de mărire cu segmenteintestinale sunt operatii de amploare la care diversiunea urinara este o opţiune finală.

Alte tipuri de incontinenţă la bărbat
Reducerea capacităţii/complianţei vezicii urinare - tratament: cistoplastia de mărire;
Hipoactivitatea detrusorului - tratament: cateterizarea intermitentă curată;
Obstrucţia evacuării vezicale - tratament: α-blocante sau inhibitori de 5α-reductază; medicamente antimuscarinicecombinate cu un α-blocant pentru simptomeVUH la bărbaţii cu obstrucţia evacuării.

Incontinenţa urinară la vârstnicii fragili

Persoanele mai în vârstă cu anumite condiţii medicale, necesită o abordare diferită. Evaluarea acestora trebuie să abordeze rolul potenţial al comorbidităţii, medicamentele actuale (prescrise, naturiste), tulburări cognitive şi /sau funcţionale.

Toţi pacienţii trebuie să fie testaţi pentru hematurie şi bacteriurie.

Pentru persoanele mai în vârstă fragile cu nicturie neplăcută, evaluarea ar trebui să se concentreze pe identificarea cauzelor potenţiale care stau la bază, inclusiv poliurie nocturnă, o problemă de somn primară (inclusiv apneea de somn), şi condiţii ce rezultă într-un volum redus functional, ca în cazul retenţiei cronice de urină.

Un jurnal al vezicii urinare (grafic frecvenţă-volum) poate fi util în evaluarea pacienţilor cu nicturie. Măsurarea volumului reziduului post micţional este utilă la persoanele fragile - cu diabet zaharat (mai ales dacă este de durată); cu episoade anterioare de retenţie urinară, ori cu o istorie de reziduu mare, ITU recurentă, medicamente care afectează golirea vezicii urinare (de exemplu, anticolinergice), constipaţie cronică, IU persistentă sau agravată în pofida tratamentul cu medicamente antimuscarinice şi hipoactivitate a muschiului detrusor demonstrată într-un studiu anterior urodinamic.

Managementul iniţial de IU la vârstnicii fragili va fi individualizat în funcţie de obiectivele de îngrijire, preferinţele de tratament, speranţa de viaţă rămasă estimată, precum şi de diagnosticul clinic cel mai probabil.

Terapii conservatoare şi comportamentale pentru IU includ modificarea stilului de viaţă, training-ul vezicii urinare.

Tratament medicamentos – început cu doze mici şi continuat până la optimizare sau constatare de efecte adverse.

Vârsta, luată individual, nu reprezintă o contraindicaţie pentru chirurgia de incontinenţă.