Disfuncţia vezicală în Boala Parkinson (BP)

BP nu este una dintre condiţiile neurologice obisnuite care să implice modificări urologice, iar atunci când tulburările uro-genitale se produc acestea sunt adesea complexe şi dificil de gestionat.

Natura progresivă a neuropatologiei BP, stadiul bolii la momentul apariţiei simptomelor vezicale şi efectul asupra funcţiei vezicii a diferitelor medicamente utilizate în tratamentul simptomelor BP – toate acestea sunt condiţii importante care trebuie luate în considerare. În funcţie de ele, diagnosticul diferenţial trebuie apreciat cu atenţie, oferindu-se ulterior pacientului opţiuni de gestionare adecvate.

Diagnosticul diferenţial al BP la pacienţii cu incontienţă urinară

Există un număr de alte condiţii neurodegenerative care se pot prezenta cu caracteristici similare BP, şi anume: parkinsonismul, Atrofia Sistemică Multiplă (ASM), fiind cel mai des întălnite de către urologi, deoarece incontinenţa urinară este adesea un simptom premonitoriu.

ASM – cunoscută anterior, în stadii avansate, ca sindromul Shy Drager - este caracterizată printr-o combinaţie variabilă de parkinsonism, ataxie cerebrală, insuficienţă SN autonom. Incidenţa este estimată la 4/100 000 de persoane, fiind similară cu cea pentru boala neuronului motor. Cauza sa rămâne în continuare necunoscută; în timp ce cu ajutorul unor sonde neurogenetice s-a reuşit identificarea unor forme de BP cu debut timpuriu care au o dispoziţie genetică, studiile pentru identificarea oricăror anomalii în ASM nu au condus la niciun rezultat.

ASM este o condiţie neurodegenerativă progresivă, cu o speranţă de viaţă medie de 9 ani de la debutul primelor simptome. Declinul clinic este mult mai rapid decât apare în BP; un studiu retrospectiv a arătat că aproximativ 40% dintre pacienţi au avut un handicap semnificativ în 5 ani de la debutul perturbărilor motorii. Neuropatologia este caracterizată prin incluzii citoplasmatice ale celulelor gliale şi atrofie neuronală ce afectează selectiv ganglionii bazali, puntea şi cerebelul, precum şi părţi ale sistemului nervos central (SNC) implicate in controlul vezical.

Aproximativ 50% dintre pacienţi sunt iniţial greşit diagnosticaţi ca având BP şi deoarece simptomele urinare încep aşa de devreme, cea mai comună prezentare la urolog a pacienţilor de ambele sexe (vârsta medie de 52 ani) este de obicei datorată problemelor de micţiune imperioasă sau incontinenţă urinară, ori mai puţin obişnuit, retenţie urinară.

Pacientul poate avea în acest stadiu simptome subtile ale altor implicări neurologice cum ar fi rigiditatea feţei, reducerea mişcarilor, sindromul rigid akinetic precoce sau sindrom cerebelos cu instabilitate posturală şi dizartrie. Datorită coexistentei acestor simptome, este frecvent întâlnit ca pacientul să se prezinte în aproape acelaşi timp la urolog cât şi la neurolog, dar cu toate acestea, pacienţii nu pot menţiona fiecărui specialist variatele tipuri de simptome, deoarece ambii specialişti, precum şi medicii de familie, cred că problemele de vezică nu sunt asociate bolii Parkinson.

La bărbaţi, un simptom aproape inevitabil care însoţeşte simptomele vezicale este disfuncţia erectilă. De asemenea, este posibil ca şi femeile să sufere unele deteriorări ale funcţiei sexuale, dar până acum este cunoscut foarte puţin despre acest aspect al ASM.

Debutul simptomelor vezicale în progresia BP

Există noi concepte pentru BP în legătură cu fazele pre-simptomatice şi o secvenţă de simptomatologie progresivă. Un studiu a arătat că boala începe în nucleul motor dorsal al nervului vag şi se întinde progresiv catre punte, afectând tipurile neuronale vulnerabile.

Stagiile iniţiale ale BP sunt caracterizate prin pierderea simţului de miros, constipaţie şi tulburări de somn. Aspectul clinic al BP tipic apare când neuropatologia este in stadiul 3, iar substanţa neagră şi părţi ale sistemului limbic sunt afectate.

Observaţii clinice au arătat că disfuncţia urinară în BP este asociată gradului de epuizare a dopaminei şi a unei incapacităţi neurologice generale. Aceasta înseamnă că simptomele vezicale sunt improbabile până in stadiile 3-4 ale bolii, devenind mai problematice pe măsură ce boala progresează spre stadiile 5 şi 6. Manifestările obişnuite în timpul zilei sunt frecvenţa şi imperiozitatea micţiunii şi dificultăţi în iniţierea micţuriei, asociate cu reducerea fluxului urinar. Frecvenţa micţtiunilor nocturne este cea mai frecventă simptomatologie urinară, prezentă în faze avansate ale bolii. Deoarece problemele la nivelul vezicii apar relativ târziu în evoluţia bolii, este puţin probabil ca pacienţii cu simptome de tulburări urinare nu vor primi încă tratament cu medicamente din gama celor disponibile pentru BP.

Tratamentul simptomelor motorii în BP

Simptomele motorii ale bolii răspund la medicaţie, pacienţii primind deja tratament pentru BP în momentul apariţiei simptomelor urinare.
Medicaţia adaugată progresiv în funcţie de stadiile bolii: levodopa, agonişti dopaminici (ergotaminic şi non-ergotaminic derivaţi), inhibitori de catecol orto-metiltransferază (COMT), antagonişti NMDA (amantadina), anticolinergice (benzotropina).

Tratamentul simptomelor vezicale în BP

Schema de tratament a simptomelor urinare la pacienţii cu BP moderat-severă: antimuscarinice – asigură o ameliorare importantă a simptomelor referitoare la frecvenţa micţionala şi volumul rezidual vezical post-micţional; desmopresina – îmbunătăteşte frecvenţa micţiunilor nocturne.