ABSTRACT

Simptomele vezicale din scleroza multiplă (SM) sunt frecvente şi deranjante pentru pacient, dar totodată uşor de ameliorat sub tratament. Institutul Britanic NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) a reunit experţi clinicieni implicaţi în tratamentul tulburărilor de continenţă urinară (urologi, neurologi, medici de familie) care au stabilit recomandările pentru managementul problemelor vezicale din SM. S-a stabilit că în majoritatea cazurilor, managementul de succes se poate baza pe un algoritm simplu care include folosirea stick-urilor pentru screeningul infecţiilor urinare şi măsurarea volumului urinar residual post-micţional. în unele ţări, ghidurile naţionale recomandă cistometria.
Pe parcursul evoluţiei bolii, pacienţii trebuie să beneficieze de opţiunile cele mai adecvate pentru managamentul incontinenţei urinare, cele mai importante fiind medicaţia antimuscarinică şi cateterizarea intermitentă. Au fost revizuite datele existente privind fizioterapia, strategiile alternative pentru îmbunătăţirea evacuării vezicii urinare, alte medicamente şi injecţiile cu toxină botulinică în muşchiul detrusor. De asemenea, în cadrul întrunirii experţilor s-a discutat şi managementul infecţiilor de tract urinar, ca şi restul problemelor vezicale asociate acestei afecţiuni severe dizabilitante.

Natura problemei

Scleroza multiplă (SM) este cea mai frecventă boală progresivă neurologică ce afectează adulţii tineri. Studiile recente arată că a crescut proporţia femeilor cu SM, cu o frecvenţă de 3:1 femei:bărbaţi.
SM este o tulburare cronică inflamatorie demielinizantă, care afectează sistemul nervos central şi care progresează, cel mai fercvent conducând la scăderea mobilităţii şi creşterea dizabilităţii, parţial ca urmare a implicării măduvei spinale. Există date clinice semnificative care arată că disfuncţia de tract urinar inferior este în principal rezultatul afectării măduvei spinale. Astfel, se cunosc câteva tipuri de disfuncţii vezicale ca rezultat direct al deconectării dintre centrele nervoase cerebrale, esenţiale pentru controlul neurologic şi partea sacrală a măduvei spinale.

Proporţia pacienţilor cu SM care prezintă infecţii de tract urinar inferior variază în funcţie de severitatea dizabilităţii neurologice, dar cel mai adesea se citează o valoare de 75%. Deşi pot exista excepţii, în marea majoritate a cazurilor severitatea simptomelor vezicale şi opţiunile de management ţin de nivelul general al dizabilităţii a pacientului.

O problemă aparte în SM o constituie faptul că simptomele neurologice se pot deteriora acut dacă pacientul are o infecţie, însoţită de febră. De aceea, este dificil de aflat dacă o deteriorare bruscă a stării generale se datorează recăderii SM sau este doar efectul creşterii temperaturii corporale. O dată cu progresia SM, infecţiile recurente sunt destul de frecvente, inclusiv cele de tract urinar, ceea ce determină deficite care se acumulează şi conduc la deteriorarea progresivă neurologică.

Consecinţe sociale şi economice

Importanţa acestui subiect reiese din impactul pe care îl are incontinenţa urinară asupra calităţii vieţii pacientului. Mai multe studii au arătat că incontinenţa urinară este considerată a fi unul dintre cele mai grave aspect ale SM: 70% dintre pacienţii cu SM dintr-un grup de studiu, care au completat un chestionar despre calitatea vieţii au arătat că impactul simptomelor vezicale asupra calităţii vieţii lor este “mare” sau “moderat”. Totuşi, severitatea simptomelor poate diferi ca grad de suferinţă şi discomfort creat: scurgerile urinare la un pacient cu SM care se poate deplasa pot cauza un disconfort mult mai mare decât episoadele frecvente de incontinenţă urinară manifestate de un pacient care şi-a pierdut mobilitatea. De asemenea, există un cost considerabil asociat acestui aspect dizabilitant al pacienţilor, atât în termen de îngrijiri suplimentare, cât şi ca cost al controlului incontinenţei urinare. Infecţiile recurente de tract urinar la pacienţi cu SM se adaugă costurilor existente, datorat atât spitalizării de urgenţă ca urmare a declinului brusc al funcţiei neurologice, cât şi costului déjà existent al dizabilităţii neurologice.

Abordarea generală a disfuncţiilor tractului urinar inferior în SM

Problemele vezicale pot include simptome de vezică hiperactivă, cu micţiuni frecvente diurne sau nocturne, urgenţa micţiunii, incontinenţă sau/şi simptome de evacuare ineficientă şi dificultate în urinare, jet diminuat sau evacuare incompletă, cu necesitatea repetării micţionării. Toate aceste probleme trebuie ameliorate în vederea optimizării tratamentului. Investigaţiile suplimentare şi managementul trebuie să fie individualizate nevoilor pacientului şi gradului de dizabilitate.
Recomandări
Orice pacient cu SM care prezintă simptomatologie de tract urinar urinar inferior trebuie evaluat de un medic specialist urolog sau neurolog. Pacienţii trebuie reevaluaţi periodic pentru simptome de novo sau modificarea caracterului simptomelor déjà existente.

Investigaţii necesare stabilirii conduitei terapeutice

Examene urinare
Teste instant, de tipul stickurilor/benzilor reactive se recomandă în cazul pacienţilor cu SM care prezintă simptome urinare de novo. Testele negative au o valoare predictivă foarte bună pentru excluderea infecţiilor de tract urinar inferior, dar testele positive au o valoare predictivă de doar 50%. Hematuria trebuie întotdeauna investigată suplimentar – toţi pacienţii cu hematurie macroscopică şi pacienţii în vârstă de peste 50 de ani cu hematurie microscopic trebuie obligatoriu investigaţi suplimentar.

Măsurarea volumului rezidual postmicţional
Volumul urinar rezidual postmicţional trebuie măsurat ca parte din evaluarea iniţială, de preferat înainte de iniţierea tratamentului antimuscarinic. Mai mult, dacă există vreo suspiciune de evacuare incompletă la un pacient care a început tratamentul (istoric sau lipsă de răspuns la antmuscarinice) sau a avut mai mult de un episod confirmat sau 2 episoade suspicionate de ITU într-un an de zile, atunci volumul urinar rezidual post-micţional trebuie evaluat echografic sau prin cateterizare . în majoritatea cazurilor, această investigaţie dă suficiente informaţii necesare stabilirii unei conduite terapeutice adecvate.

Studiile de dinamică urinară
Se referă la cistometria multicanaliculară şi studiile de măsurare ale presiunii/fluxului evacuării, cu sau fără screening fluoroscopic sincron. Este o investigaţie folosită în practica neuro-urologică pentru stabilirea tratamentului simptomelor refractare la tratament conservator sau identificarea pacienţilor la risc pentru dezvoltarea complicaţiilor, în principal a infecţiilor de tract urinar superior. Totuşi, trebuie menţionat că infecţiile de tract urinar superior sunt mult mai puţin frecvente la pacienţii cu SM faţă de pacienţii cu leziuni ale măduvei spinării.

Folosirea studiilor de dinamică urinară se recomandă doar în cazuri speciale, în care abordarea terapeutică vizează tratamente chirurgicale sau intravezicale.

Măsuri generale

Administrarea de fluide
Inevitabil, pacienţii cu simptomatologie de vezică hiperactivă tind să micşoreze cantitatea de lichide consumată, dar se recomandă o cantitate de 1 – 2 l/zi. Cantitatea trebuie individualizată, iar evaluarea balanţei hidrice cu ajutorul unui jurnal este de foarte mare ajutor. Deshidratarea poate exacerba constipaţia. Reducerea consumului de cafeină sub 100 mg/zi pare că reduce frecvenţa si urgenţa micţională.

Fizioterapie (nivel de evidenţă IIb)
Pot fi benefice exerciţiile de întărire a muşchilor pelvici. Aceastea se folosesc în general pentru tratamentul incontinenţei urinare, dar în contextual vezicii hiperactive pot creşte efectul inhibitor asupra contracţiei detrusorului. Reînvăţarea presupune “ţinerea” voluntară pentru perioade mai mari de timp şi se efectuează sub supravegherea unui fizioterapeut. Aceste exerciţii pot fi utile doar în cazul pacienţilor cu transmitere neurologică intactă.

Evacuarea intestinală
Tratamentul constipaţiei este important. Efectul antimuscarinicelor de exacerbare a constipaţiei nu a fost studiat.

Managementul evacuării

Cateterizarea intermitentă
Poate fi foarte important în managementul pacienţilor cu disfucnţie vezicală neurogenă, determinată de SM. Este recomandată dacă se demonstrează ca există un volum urinar residual post-micţional mai mare sau egal cu 100 de ml. Se poate efectua la clinică sau acasă la pacient.

Alte măsuri

• alfa – blocante (nivel de evidenţă IIb) - în combinaţie cu inhibitori de 5 alfa-reductază
• Vibraţii suprapubiene – efect limitat
• Manevra Crede´ (aplicarea unei presiuni uşoare, blânde de la ombilic către pubis) - controversată şi cu efect limitat
• Cateterizarea permanenta – dacă nu este posibilă cateterizarea intermitentă, de preferat suprapubiană decât uretrală

Managementul simptomelor de vezică hiperactivă

Medicaţia antimuscarinică
Constituie partea cea mai importantă a tratamentului hiperactivităţii detrusorului, de orice cauză. Mai frecvent, combinarea cateterizării intermitente cu tratamentul antimuscarinic este cea mai eficientă. în prezenţa unui volum urinar residual postmicţional crescut, contracţiile detrusorului continuă, chiar dacă se folosesc antimuscarinice. în plus, antimuscarinicele pot exacerba aceasta, prin creşterea deficitului de golire vezicală. La pacienţii care nu au răspuns la tratament antimuscarinic, trebuie reevaluat volumul rezidual postmicţional.

La pacienţii cu deficit cognitiv, antimuscarinicele trebuie recomandate cu grijă, iar aparţinătorii/îngrijitori trebuie să fie vigilenţi şi să observe deteriorarea memoriei sau instalarea confuziei. Este recomandat să se utilizeze antimusucarinice care nu traversează beriera hematoencefalică sau care blochează selectiv receptorii M3, despre care se considera că nu sunt implicati în cogniţie. Atropina intravezicală este eficace în reducerea hiperactivităţii detrusorului. Totuşi, instilarea durează şi poate fi dificilă pentru pacientii fără abilităţi manuale.

Injecţiile cu toxină botulinică A în detrusor (BoNT-A)
Folosirea toxinei botulinice A, injectabilă pentru hiperactivitatea severă a detrusorului are un nivel de evident Ib. S-au efectuat studii randomizate, placebo-controlate, deşi puţine, care au arătat că aceste injecţii sunt eficace în imbunătăţirea simptomelor, parametrilor urodinamici şi calităţii vieţii la pacienţii cu SM. Unul dintre studii a arătat că aproape toţi pacienţii (42 din 43) au avut nevoie de cateterizare intermitentă ulterior, spre deosebire de pacinetii cu hiperactivitate non-neurogenică a detrusorului. Se preconizează că acest tratament va putea fi utilizat abia după 2011 – 2012, când se estimează că va fi autorizat în UE.

Se mai pot utiliza:

• Desmopresina: DDAVP 100–400 mg per os sau 10–40 µg intranazal; are un nivel de evidenţă Ia în tratamentul nicturiei sau poliuriei diurne. Trebuie însă recomandată cu precauţie şi nu mai mult de o dată în 24 de ore.
• Canabinoide
• Vaniloid intravezical (capsaicină, resiniferatoxină)
• Diuretice – deşi nu există date pentru pacienţii cu SM, la pacienţii cu poliurie nocturnă determină reducerea frecvenţei urinare nocturne dacă sunt administraţe dupa-amiaza, la dozele standard. Sunt eficace în mod special la pacienţii cu edeme.
• Oxigen hiperbaric – neceistă studii suplimentare

Tratamente Chirurgicale

• Neuromodularea sacrală – utilizată la un număr redus de pacienţi cu SM (13 în Europa, 13 în SUA – date până în 2008), cu oarecare succes.
• Alte metode chirugicale: nu există dovezi că pacienţii cu SM ar suferi deteriorări neurologice post intervenţiile chirugicale vezicale. Pacientele cu SM care au incontinenţă urinară de stres pot primi tratament chirurgical.

Managementul infecţiilor

Infecţiile de tract urinar inferior la pacienţii cu SM pot determina exacerbarea simptomelor neurologice. Aceasta înseamnă că tratamentul ITU confirmate trebuie instituit precoce. Pacienţii cu ITU recurente ar trebuie investigaţi suplimentar, echografic şi cistoscopic pentru prezenţa vreunor anormalităţi predispozante. Dacă totuşi nu se identifică nicio cauză şi cateterizarea intermitentă nu poate fi îmbunatăţită, atunci devine necesară instituirea profilactică a antibioterapiei. Bacteriuria, în absenţa simptomatologiei la pacienţii cu cateterizare intermitentă sau de lungă durată nu este neobişnuită şi nu are indicaţie de antibioterapie. Diagnosticarea ITU la pacienţii cu bacteriurie asimptomatică se va face mai degrabă clinic decât prin investigaţii de laborator.

Managementul dizabilităţii severe

în bolile avansate, antimuscarinicele, injecţiile cu toxină botulinică sau cateterizarea intermitentă pot fi ineficiente sau nepotrivite. Cateterizarea suprapubiană poate îmbunătăţi calitatea vieţii pacienţilor dacă celelalte opţiuin terapeutice nu sunt eficiente. Este foarte important ca pacienţii să fie reevaluaţi regulat şi să primească îngrijirile necesare nivelului lor de dizabilitate.